“篤姬”觀賞後心得_ 蔡幸芳醫師

“篤姬”觀賞後心得

春暉精神科診所

蔡幸芳醫師

日劇“篤姬”令我相當著迷，雖然已經看了三遍，仍舊令我感動不已。

劇中描述在階級分明的日本德川幕府即將下台的時代，篤姬由一位薩摩(現今的九州)分家的一個女兒，因受薩摩的齊彬大人的賞識，相信她能夠在未來能對日本國的大革新有很重要的貢獻，提拔收為養女栽培成為篤姬公主，嫁入德川將軍家成為御台(將軍)夫人，外界看似風光(飛上枝頭當鳳凰)，實則是一條充滿考驗與鬥爭的艱辛道路。齊彬大人是一位相當有遠見又無私的人，面對歐美殖民帝國的虎視眈眈，清楚的知道未來的日本國只有開國一途，必須舉國同心合作、學習外國的制度及優點，才能與列強並列而不被滅國，他的願景是改造日本成為這樣的一個國家。齊彬大人很賞識才能之士，也很願意提拔重用他們，也因著他的大願與努力，把這樣的願景傳達出去，之後就算齊彬大人過世，這些才能之士還是繼續朝那個大願努力不懈，最後成就了明治維新，造就出新的強國盛世。

篤姬公主從一個率真、對萬事(包括政治)好奇、有同理心的女孩，嫁入一個凡事要求規矩的將軍府，她除了變得更加有智慧、包容與穩重，仍保有率真、有同理心、追求真相的特質，改變一些不便利的習俗，也常真誠的感謝服伺她的女僕們，贏得大家的愛戴；連無法信任任何人的將軍丈夫，最後也愛戀著她，任何難題都想聽聽她獨到的看法，也安排他死後可以發揮她特有的影響力，輔佐繼任將軍；最後就連高高在上、瞧不起她的公主，最後也對她相當尊敬。

當篤姬公主遇到困難不知如何解決時，她對著母親送她的佛像，靜心傾聽自己內在的聲音，最後困難都能得到解決的方法。對於對立的人，她也願意真誠地傾聽對方的意見，不會只相信片面之詞，甚至稱讚對方真的好的地方。

她很清楚時代不得不的變遷，將軍府必須下台，日本才能達成舉國同心合作，造就出新的強國盛世。當故鄉薩摩的軍隊要滅掉將軍府時，她有機會逃回薩摩，但她展現身為德川人的決心，她為了保護“家人”(將軍家的這些女僕也都是她心中的家人)、守護德川家、傳承德川家精神與榮耀，鼓舞將軍家的所有人將德川精神傳給後世，盡力捍衛德川家族的生存，同時又能有智慧的帶領德川家族保有顏面的下台，這是要多大的勇氣才能放下，因為過去的榮華享受一時之間化為零，她認為只要能平安與家人過日子就是最美好的生活。

如何知道我失眠了? 簡介腕動計(Actigraphy)_ 吳幸如睡眠技術員/蔡幸芳醫師

如何知道我失眠了? 簡介腕動計(Actigraphy)

春暉精神科診所

吳幸如睡眠技術員/蔡幸芳醫師

 什麼是腕動計?  

腕動計(Actigraphy)外觀看起來就像支手錶，可是沒有時間顯示，價格也貴了許多。但它對了解患者的活動狀況非常有幫助。其內設有動能偵測器及感光器，可以記錄人體每一次的活動，再經由軟體加以計算及分析，即可知道您的睡眠狀況。原理很簡單，人在睡著後，身體的動作會大幅減少及降低，越是深睡，活動的力道、頻率就越少(如下圖一所示粉紅色區塊，振幅很小)，如果是失眠的患者，在睡覺時會翻來覆去，活動量就會相對的多一些(如圖二所示粉紅色區塊，振幅較大)。因此，就可以利用這個特點，來判斷患者是否有失眠的狀況了。同樣的道理，也可以測得白天是否有打盹或懶散不想動的情況。其優點是輕便不影響配戴者作息，並可以進行長時間的測量。    

 數據指標：我們可以從腕動計內看到那些數據?  

TST(total sleep time)睡眠的時數(睡多久)      

SE (Sleep Eff.) 睡眠效率(睡的好不好)

Sleep latency睡眠潛伏期(花多久睡著)          

Nap打盹(打瞌睡的次數)

Wake duration 睡眠中醒來時間、次數           

Wake eff%清醒時的活動量(清醒時活動力好不好)

 戴那裡??

非慣用手手腕＞慣用手手腕＞腳踝(那一腳並無差別)＞軀幹(很少人這樣做)

 適用在什麼人身上?

睡眠障礙(判斷為入睡困難、睡眠中斷、早醒、腳動…)

睡眠週期紊亂(因輪班或常熬夜而失眠)

過動症

療效評估(失眠或過動症在治療後是否有療效)

 腕動計使用限制

腕動計不能當成唯一指標，通常需要配合睡眠日誌

需有連續性記錄7-14天

單純用腕動計無法判斷是否有睡眠中的呼吸問題(例如打鼾或呼吸中止症)

量測需要跨假日

安眠藥使用須知_ 莊亞倫藥師 / 蔡幸芳醫師

安眠藥使用須知

春暉精神科診所

莊亞倫藥師 / 蔡幸芳醫師

很多現代人都有失眠的問題，能夠睡個安穩的覺變成是種難得的幸福。失眠常會影響到一個人的精神、情緒、反應力、學習表現等等腦部功能，輪班工作、壓力、照護嬰兒、身心疾患、不健康的生活型態等等都可能是失眠相關的原因。

談到失眠的治療，最常見的是看醫師，開安眠藥服用。失眠未必得用藥，第一步還是得先從睡眠衛生做起，調整生活型態，包括要規律的運動，學習紓壓的技巧，調整自己的情緒與想法，但是您能為睡個好覺這個渴望改變多少？所以用藥物治療失眠變得相當普遍。

患者多半會憂心服藥成癮的問題，所以需要在醫師的診治處方下配合服用，以減少副作用或成癮性的發生。

＊理想的治療藥物，必須能達到以下目標：

●容易入睡，並持續睡眠。

●不易破壞睡眠品質。

●不會影響白天的日常生活功能。

●避免藥物的依賴性及耐受性。

＊常用於安眠的藥物有四類：

(1)抗焦慮劑(俗稱鎮靜安眠藥)：如benzodiazepine，非常普遍使用，鎮靜效果強，但可能造成白天嗜睡，使用時間久效果會漸減，且會減少深睡期，增加淺睡期。

(2)抗憂鬱劑：除了改善憂鬱症或焦慮症，也有助於改善失眠，但有些抗憂鬱劑用藥初期可能會出現躁動。

(3)抗精神病藥物：很強的鎮靜作用，偶而以低劑量治療失眠。

(4)抗組織胺：有輕微鎮靜作用，協助改善失眠。

＊用藥指導：

(1)安眠藥勿與含酒精併用：安眠藥常會引發嗜睡、動作遲鈍、反應變慢等作用，若再與含酒精之飲料併用，兩者產生的交互作用會使副作用加成，且會加重肝臟的負擔，因此服用安眠藥或鎮靜劑期間，請勿飲酒。

(2)安眠藥與抗組織胺、MAOI、抗憂鬱劑等併用皆會有交互作用，如需併用，須減量，小心用藥。

(3)服安眠藥之患者，勿駕駛車輛及操作危險性機械。

(4)安眠藥通常只於每天睡前服用，應於睡前固定服用，或睡不著達30分鐘才使用，若忘記用藥，不必白天補服。需完成睡前準備工作後才服藥，且服藥後立即上床就寢，切勿服藥後還去做其他事情。

(5)避免此類藥物自行加量使用：此類藥物多具有積蓄作用或習慣性，故應避免自行加量使用，如有需要，應諮詢處方醫師。也不適合將自己的安眠藥分給其他人使用。

(6)肝腎功能不良、呼吸機能低下、老人、虛弱者須謹慎使用，避免呼吸抑制或跌倒之危險。

(7)宜適量服用Vit D補充劑：長期服用安眠藥，會干擾Vit D的代謝，進而影響體內鈣質的平衡，易導致發生軟骨症或骨質疏鬆。

治療失眠，除了藥物，還需改變生活型態。「相信專業，配合醫囑」，才能有效解決失眠的問題。

抗憂鬱症藥物的使用須知_ 莊亞倫藥師 / 蔡幸芳醫師

抗憂鬱症藥物的使用須知

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莊亞倫藥師 / 蔡幸芳醫師

　 隨著時代的變遷、社會形態的改變，現代人壓力越來越大，憂鬱症儼然成為文明社會的流行病；目前，全世界至少有數千上萬人使用過或正在服用抗憂鬱藥物，現今並無研究數據指出抗憂鬱藥物會造成成癮或傷肝傷腎的副作用，而在藥理作用上，也很容易可以排出體外，不需擔心在體內堆積造成負擔。即使肝腎衰竭的病人，也只要稍微減量就可以服用。但患者服用藥物時仍有需要特別留意的注意事項。

※抗憂鬱藥物的種類：

抗憂鬱藥物皆是直接或間接增加腦內天然的神經傳導物質—主要是血清素(serotonin)、正腎上腺素(norepinephrine)和多巴胺(dopamine)，這些特殊的化學物質關係到個人情緒的調節。

根據作用目標的不同，抗憂鬱藥物分下列幾類：

• 選擇性血清素回收抑制劑(SSRI)、選擇性血清素及正腎上腺素回收抑制劑(SNRI)：增加腦中血清素或正腎上腺素的製造。

• 三環類抗憂鬱藥(TCA)：可以阻斷神經元對正腎上腺素、多巴安和血清素的回收。

• 單胺氧化酶抑制劑(MAOI)：阻斷單胺氧化酶的作用，讓神經傳導物質不會被代謝，能夠在腦中繼續發揮作用。

• 其他

※ 抗憂鬱藥物需要吃一段時間才有用：

抗憂鬱藥物是透過提高腦中的血清素（serotonin)、正腎上腺素（norepinephrine）、或是多巴胺（dopamin）的濃度來發生作用。最終的目的是讓腦中的神經滋養因子增加，讓腦部神經細胞可以增生的更快。

這種促進增生的能力，需要每天服用，至少需服用超過二個禮拜才會有效果。

因為抗憂鬱藥物需要吃一段時間才有用，有的人會覺得吃一兩個禮拜怎麼都沒效？這是時間問題，抗憂鬱藥物的治療效果是很確定的，服用一個月就可以感覺到效果。但一定要遵照醫師指示，按時長期服用。

※ 副作用：

常見副作用包括：頭疼、夜汗、噁心、失眠、厭食、低血壓、性功能障礙、口乾、便秘等。人們停用抗憂鬱藥最常見的原因就是副作用，在沒有跟醫師討論之前，建議不要任意停藥。

※ 嚴重的副作用：

自殺意念：最常發生在青少年或年輕的成人開始服用抗憂鬱藥的三十天內。

狂躁：抗憂鬱藥可能會加重躁症之行為，故需小心使用於躁鬱症患者。

生育影響：並非每種抗憂鬱藥皆會如此，所以若懷孕或有懷孕的可能性，一定要告訴你的醫師。

高血壓：使用MAOI類藥後必須要避免一些含有高量酪胺的食品，像乳酪、葡萄酒和泡菜，以及一些藥包括解除鼻塞的解充血藥，MAOI和酪胺有交互作用，會導致中風或其他併發症。因為飲食上有所限制，所以MAOI現在已較少被使用。

在大致了解抗憂鬱藥的作用、種類及使用上需注意的事項後，我們能更清楚了解自己服用的藥物，也無須太過擔憂藥物會造成何種不良作用；其實，只要按照醫師評估病情後所開立的處方，照時服藥，配合心理性治療，大多數憂鬱症病患的症狀都會獲得明顯改善，重新恢復正常的生活。　

追求“不存在”的消費模式_ 蔡幸芳醫師

追求“不存在”的消費模式?

最近在網路上看到這個適用於任何人的觀點，覺得很有意思，加上近來在網路上看到談論健保制度的不合理的一些文章，心有所感，想寫出來跟大家分享。

台灣的健保實在已是相當便利又便宜了。有次聽一位朋友告訴我，他到美國旅遊時因感冒發燒到醫院急診看病，他等了一個小時以上，因為他不算是很危急的狀態，終於等到醫師，醫師看完叫他多休息、多喝開水，只開了幾顆退燒藥就花了他一萬多元新台幣。這種情形如果是在台灣，到診所就診只需付150元(應該還用不著支付藥物部分負擔)，到大醫院掛急診應該1000元有找，如果讓病患等久一點，醫護人員應該會被罵吧。

大家都想要便宜、又便利、又有品質的商品或服務，但有誰能長期提供這樣的商品或服務給他人。

目前的健保制度應該需要再次檢討，例如某些醫療項目，對外都說藥品、檢查、治療都有給付，醫療院所不得另外收費，但對醫療院所卻訂定十幾項指標，要求不可超出指標，超出的可能不只不給付，甚至乘以倍數扣回，醫療人員又受醫師法限制不可拒絕病患就醫，最後很多費用只好醫療院所自行吸收，但長期下來，又有多少醫療院所可以承受得住，最後受害的是誰，不只是醫護人員，也是全體人民，更可怕的是過程中摧毀了人與人之間的信任度。

有些健保的給付實在不合理，如果健保無力給付理應勇敢地公告改為自費項目或調增健保收費，但健保不敢說，卻對醫療院所刪這些、刪那些費用，甚至變成醫師有做的治療、開的藥也不敢申請，只能自行吸收，例如感冒就醫，限定一天藥費健保只給付22元，三天共66元，根本不夠付藥費成本，醫師就只能吸收多出來的藥費，而健保的解決方法就是砍藥廠的藥費，砍到甚至進價都比成本價低，導致很多藥廠關門、或國外藥廠就退出台灣。這樣的做法對誰有好處呢？藥廠因為沒有合理的利潤所以不願研發新藥；醫療院所因為沒有足夠的額度只能減少開藥或開便宜的藥；當大家一直批評有藥價黑洞，質疑為何看起來成本那麼便宜的藥要賣這麼高的價格時，為何沒有想到所謂的成本不只是藥物本身，還有很多研發的付出、技能與經驗的成本。試想你去買小籠包時會不會向老闆抗議，你只能賣我肉和麵粉的錢，不然你有小籠包黑洞。很多東西不是只有肉和麵粉的成本，有誰要做虧本生意？沒有合理的收入，一個企業如何繼續維持該有的服務？

這就符合這三個圈圈的意涵，如果您要便宜又快的服務，品質就沒辦法好；如果您要便宜又好的服務，就要等，因為資源有限；如果您要快又好的服務，就要付錢。要求三者(便宜、快、又好)都具備是“不存在”的。這就是使用者付費的道理。

蔡幸芳醫師 100/12/5

『孩子的成功99%靠媽媽的努力』讀書心得_鄭喬方護士/蔡幸芳醫師

孩子的成功99%靠媽媽的努力(核心文化)

讀後心得分享

春暉精神科診所

鄭喬方護士/蔡幸芳醫師

「肯定自己，不是教得出來的，而是讓孩子自己感覺的。為了讓孩子肯定自己，父母所扮演的角色不是命令者，而是助手。先幫孩子了解自己，進而認同自己。」

   這句話，父母都知道很重要，但又有幾對父母做得到呢?不是太溺愛孩子，不管孩子做甚麼都全盤接受，就是全盤否認，一味地說孩子哪裡做不好…，可以說十個缺點卻看不到一個優點。

「父母不可能替孩子過他的人生，孩子也不可能替父母過父母的人生。父母有父母自己的人生，孩子有孩子自己的人生」。所以趕快停止你對孩子的操控吧!很多小朋友放學了還不能休息，要去補習、學才藝，但問孩子為什麼要學，答案都是說父母讓他學的，這樣子到最後小孩子痛苦，父母也痛苦。這讓我想起小時候我跟媽媽說：我想要學XX，雖然媽媽覺得學書法比較好，但看到我沒興趣，也不強迫我去學書法，只是事後會有點碎碎唸而已。

書裡面有提到一些話：

「不要把孩子當成實現自己夢想的媒介。」

「孩子成長的養分，是由媽媽的信任提供的」

「媽媽相信你」

「1.用具體行動來表示對孩子的關心2.媽媽先看書3.給孩子看守法行為4.不講<好累、好辛苦、好煩>等字眼5.不要做比較」

希望全天下的父母都可以用正向的態度來對待孩子(這真的很重要)，說孩子好，孩子會越來越好；一直說孩子哪裏不好，他真的就會一直不好。英文有句諺語：「沒有甚麼叫天才，放對了位置，讓孩子的能力發展出來就是天才」，所以，父母們!你們真的要接受你們的孩子，他不一定會符合你期待中的樣子，既然如此就接受吧。

張炳惠博士有說到「以身作則」的重要性，她說她已經為人母了，所以為了給孩子做好榜樣，她不看電視，在家裡常常會看到她在看書的身影，這也讓她的孩子養成了愛看書的好習慣，(在家附近的圖書館裡，她的孩子以書癡出了名)，這個好習慣是從她父親那兒學來的，她說她的父親從來沒有強迫自己的孩子讀書，只是把認真讀書的樣子給孩子看!就像她看著父親長大一樣，孩子看著她長大。這是對的!!因為孩子是照著叫做父母的鏡子長大的!像是“比爾˙蓋茲是這樣教出來的”一書裡面也提到「一個偉大的老師不是他教了甚麼科目，而是他設下了典範，他留下了身教。」

2011.11、12月 蔡幸芳醫師活動照片

2011.11.29周鉦翔心理師

2011.12.02台南高商個案討論會

2011.12.01 王雅琴醫師到春暉診所

民國100年12月2日 春暉授證為「台南市憂鬱症共同照護網基層診所」之一

活動照片：民國100年12月1日 署南醫睡眠中心開幕

正中間的門進入 就是睡眠中心的核心囉~ ↓

 睡眠中心的客廳~

左起：主控室                睡眠檢查床共4床

每個房間都有很舒服的檢查床和陪客床

每個房間也都有液晶電視

此為VIP房 

VIP房另附有書桌

VIP房內含衛浴設備

VIP房外，另有洗手間~ 及安全的消防設施...

拒學症

拒學症

春暉精神科診所 黃熠靚護士 / 蔡幸芳醫師

1960年代西方有些醫師將孩子對上學有極度的恐懼，而有強烈的逃避與抗拒上學的企圖或行為稱為拒學症。懼學是畏懼學校，拒學則是拒絕上學的行為表現，拒學的原因不只有懼學，也可能是分離焦慮、憂鬱症、過動症、學習障礙、智能障礙、被校園霸凌者等等原因都有可能，兩者雖有很多相似處，但仍有所不同。

拒學症孩子在面臨上學壓力時所表現的症狀：

(一)心身症狀：拒學症孩子會呈現明顯的身體症狀，如：肌肉緊張、呼吸不順、臉色蒼白、頭痛、胃痛等，然而這些症狀並無身體上明顯的病因。專家指出這種心身症狀在每日要上學前最為常見，少數在上課中發生，所以會請假不上學，或是上課中途堅持要回家。

(二)抗拒行為：拒學症的孩子常會有在口語上反抗上學、發牢騷或哭訴、發脾氣等現象。這類孩子拒絕上學，但通常乖乖待在家裡，極少伴隨有反社會行為。

(三)心理症狀：拒學症孩子會有不良適應性的恐懼及過度焦慮。有的孩子害怕與父母分離；有的孩子對於學校中某些特定事物有嚴重的恐懼，如：被同學欺侮、老師的責備、考試等。

接近1-5%的兒童有拒學症，男女比例相近。拒學症在每個年齡都會發生，但在5、6歲及10、11歲階段顯得較多；社經地位上並沒有差異性。

拒學症的治療：

拒學行為對孩子本人的成長有極大的障礙，因為此行為使得孩子孤立於同儕和學校的學習環境，其心理功能及人際關係無法藉由正常的經驗來發展。短期的後遺症有學業成就低、家庭互動困難，與同儕關係不佳；長期的後遺症包含低成就、工作困難，以及患精神科相關疾病的危險性增高等等。

若孩童因拒學而被允許留在家裡，其心身症狀產生的頻率會增加。換言之，被留在學校外的時間越長，要回到學校內會越困難。因此，拒學症最初始的治療目標是要使兒童早日回到學校。由於問題行為成因很複雜，治療方法必須依據評估結果，才能對症下藥。治療多採“多重模式介入”，需共同合作的團隊成員包含治療者、孩子、家長、學校老師等。治療方式包含衛生教育、行為治療策略、家庭諮商，以及必要時使用藥物。

醫師方面：有些孩子是因為健康問題而導致上學困難，須輔以醫療方面的協助。若合併有焦慮或憂鬱症狀，可以服用抗焦慮或抗憂鬱藥物。另外，也需做一些父母諮詢的工作，以減少父母的焦慮，並且增進其協助孩子的效能。

心理師方面：行為治療中的暴露法被證實是有效的治療方式。假若較小的小孩有一些輕微的害怕、焦慮和憂鬱等現象，此時心理師會直接與父母和學校老師一起討論如何處理個案的害怕；但假如有長期的學校缺席、有精神科診斷、缺乏社交技巧，則孩子需接受個別治療，而家長和學校老師也需學習如何幫助孩子。行為治療，如放鬆訓練和漸進式暴露法，可以減緩兒童的身體症狀和預期性焦慮，同時，角色扮演和認知訓練可以有助於建立社交技巧和降低社交性焦慮。另外，目前有愈來愈多的治療師使用正向鼓舞、尋找例外或外化症狀等後現代治療方式，試圖協助個案看到新的可能性。

家長方面：可以提供行為管理策略，這部分需要有清楚的規則和要求，包含護送孩子去學校、提供孩子出席學校的正增強物、減少孩子在家的正增強物(如看電視) ，以及跟孩子共同討論規則遵從的後果，包括遵從規定有什麼獎賞，沒有遵從規定有什麼後果。家長本身也應該不斷看到孩子已經有的改善，並且努力鼓勵孩子。如果評估結果顯示父母的心理健康出了問題(如：本身是焦慮症患者)，或是管教方法出了差錯，那麼父母的心理治療或親職教育反而是治療的重點。

學校方面：學校當局及教師應該對拒學症的孩子多一些包容與彈性，以減輕孩子在學校方面的壓力源，如師生關係、同儕關係、課業份量、成績要求、出席問題等。心理師可以跟學校老師討論有關孩子回學校的相關事宜、如何給孩子回到學校的正向增強，以及協助孩子在學業、社交和情緒等方面的適應。

有的父母會以為孩子不去學校是學校或教師的不對，而要求換班級或轉學，然而，新班級或新學校對一般學生都還需有段調適期，對拒學症的孩子更是不小的壓力，可能會徒增孩子在適應上的困擾。

拒學症的現象經常反反覆覆出現，需要父母、老師、治療師持之以恆地對孩子給予多方面的支持及協助，孩子的問題才能與時精進。

支持與包容孩子的情緒，是孩子在面對焦慮和緊張時的力量泉源喔。

預後：

一般讓小孩子回到學校的成功率大約70%，若是症狀的嚴重度越低，小孩子的年紀越小，處理的時間越早，則成功的機會越大。即使回到學校，小孩子的情緒症狀及關係問題仍常會持續，當這些小孩成人後，社會關係通常會有限制，大約三分之一會有情緒障礙，只有非常少的部份會有懼曠症或無法工作。