研習會心得

蔡幸芳醫師參加ASD與亞斯柏格症兒童人際關係發展介入(RDI)研習會心得

此次研習會中講師用很多個案在治療中或家庭中的錄影影片做分享討論，讓我們更快理解講師要表達的意境，我覺得是一場很棒的學習課程。

隨著103年更新版DSM-5(精神疾病診斷準則手冊第5版)的問世，對於過去稱為自閉症、亞斯柏格症、非典型自閉症的名稱通通涵蓋在『ASD (autistic spectrum disorder自閉症光譜疾患)』這個診斷中，它有一種從輕微到嚴重的面向/光譜的概念。

在過去的診斷準則中自閉症有三大特質(1.社會性互動有質的障礙，2.溝通方面有質的障礙，3.行為、興趣及活動的模式相當侷限、重覆、刻板)，在新版的DSM-5中ASD融合成二大特質(1.社交溝通及社交互動的缺損，2. 侷限、重覆的行為、興趣或活動模式)，並不一定要有語言溝通的問題。

ASD雖有很多外顯的認知、行為、情緒問題，但已知根本原因是一種神經發展疾患。大腦神經細胞就像一團纏繞的義大利麵，每條麵都與很多其他條麵有聯繫、溝通，常運用到的神經路徑就會長得更強大、豐富、反應力更強，就像樹木的枝葉與根會長得更茂盛，神經路徑會依循『用進廢退』的原則發展。

神經功能分為靜態神經功能與動態神經功能，靜態神經功能常是有標準答案，例如對數字、注音、英文字母、配對、語言等認知功能。而動態神經功能則與變化、思考、彈性應變能力有關。ASD是動態神經功能有問題，而靜態神經功能常常沒問題，所以RDI就是要訓練動態神經功能。我們需要觀察、解讀情境、理解別人的意圖，才能做正確反應，這都需要動態神經功能的執行。ASD因為動態神經功能不好，所以遇到變動會令他們感到很焦慮、情緒不穩定。

RDI很強調GPR(G引導者，P參與者，R關係)，G是家長、老師、治療師，P是ASD個案，但要小心ASD個案常常搶去了引導者的角色，而家長卻覺得沒關係或沒有意識到角色已改變。RDI很強調ASD小孩與父母的關係改善，ASD小孩願意配合父母，眼神接觸自然就會改善，ASD小孩就能學習得更好。好的引導關係(GPR)即時給予適切、支持的情感連結與回饋，並且提供安全、低壓力的環境，偶而一點點小變化讓ASD思考一下，尋求他人的訊息與回饋而修正自己，這就訓練了一回動態神經功能回路，提供ASD有系統的、漸進式的、再一次的重新經驗。

剛開始做RDI，盡量全程不說話，而是用非語言的溝通。有些孩子需要較長的時間才有反應，父母、老師、治療師是須要等待他們的。

RDI一開始是用重複性、簡單、規律的活動，越簡單的物品越好，把干擾的物品、因子收起來，創造安全感，建立起關係。例如拿一把圍棋的白子，拿一個白子要ASD孩子放進盒子裡，孩子放進去了，我們緊接著再拿一個白子要ASD孩子放進盒子裡，多以非語言的方式肯定孩子，直到這一把白子全放進去了，初期以速度快來建立直接反應連結(遊戲規則只是要他把白子放進盒子裡)，有時刻意停頓一下讓他思考一下為何停止，而尋求引導者的訊息與回饋。一個活動結束就結束，不要又拿一把白子開始，ASD孩子會感到不可預測性而不安、發怒。日後難度可以漸進式放進活動中，但前題是關係要越來越好。剛開始在家父母只要每天做5分鐘RDI，其他時間先照舊，慢慢的GP關係建立好一點時間就能越來越多，最開始建立GPR是最難的，因為ASD孩子不配合，會想極力奪回主導權。

當目標太難時，可以用搭『鷹架理論』協助，意即漸進式給予提示讓孩子較理解及達成目標，能給越少的提示就讓ASD個案思考並達成越好。

RDI是不使用增強物的。

以上的心得分享給有需要的人，當然在專業治療師的協助下，減少摸索的時間，個案與家長的進展會更快、更有效。