多重用藥介紹
台南春暉精神科診所
郭建宏藥師 / 蔡幸芳醫師
內容摘自老年病症候群-台灣老年學暨老年醫學會
一、定義：
（1） 使用4種或5種以上藥物稱多重用藥，機構定義超過10種藥物才算。
合理性多重用藥：根據病患目前的疾病狀況評估藥物的適當性。
不適當的多重用藥：病患使用無相對適應症的藥物。
假性的多重用藥：醫師處方多種藥物，但患者並未遵從醫囑服用藥物。
（2） 使用藥物種類多於疾病適應症種類，即使只有一種也算。
隨著生理年齡漸長，許多中高齡者健康狀況也隨之老化，並伴隨多種慢性疾病，如糖尿病、高血壓、高血脂、失智症、憂鬱症等，多種用藥會導致照護成本增加、副作用、藥物交互作用、用藥不依從性、生活功能下降、認知受損、跌倒、尿失禁、營養問題、潛在不適當處方。
二、老化對藥物動力學的影響
(1)吸收：
老年人胃排空延緩與腸道蠕動變慢，造成藥物停留在胃腸內時間過長，將增加藥物的吸收時間。如非固醇類消炎止痛劑將增加其在胃停留時間，使得潰瘍的發生率上升。
(2)分佈：
人體老化造成瘦肉質量與身體水分相對減少而脂肪組織相對增加。親水性藥品，如毛地黃因分布體積下降，血中濃度增加，易產生毒性。親脂性藥物(如鎮靜劑)分佈容積增加，使得藥物半衰期延長或蓄積作用出現。血漿中白蛋白濃度也會減少，酸性游離藥物的濃度會呈現上升，將會增強藥物療效及副作用的發生。
(3)代謝：
肝臟是最重要的代謝器官。
藥品從腸胃道吸收後會先經過肝臟代謝才進入血液中，這個過程即是首渡效應。所以當老化影響肝臟代謝功能，首渡效應就會變差。
肝臟細胞色素P-450系統與藥品與藥品間的交互作用很複雜，原因在於一個藥品可以是受質、抑制劑、誘導劑。受質與抑制劑使用會使得代謝變慢，血中藥物濃度增加。但如果是受質與誘導劑使用則相反，反而代謝變快，加速排除體外。
(4)排除：
藥物通常經由腎臟尿液排出或膽汁從糞便中排除。中年以後，腎小球過濾率每年約減少1%左右，如果腎臟功能真的變差的情況下，部分藥物儘量避免使用。
三、多種用藥對患者的影響
(1)服藥遵從性變差：臨床上很容易發現因為服用藥物頻次不同與藥物數量過多，造成高齡病患按時服用藥物順從性減低。
(2)藥物不良反應增加：當老人使用2種藥物時，藥物不良反應發生率為6%，使用5種為50%，使用8種以上時將近100%。
(3)老年症狀群產生機會增加：最常發生的症狀為認知功能障礙、失禁與跌倒。其中作用在中樞神經方面的抗憂鬱劑、抗精神病藥、安眠鎮靜藥物與鴉片類止痛劑與降血壓方面的利尿劑、週邊血管擴張劑等都會增加跌倒風險。
四、多重用藥評估
(1)概括式判斷準則：主要以『藥物適當性索引』為代表，評估者以臨床經驗評估病人與藥物的適應症、療效、劑量、治療方向、重覆用藥、療程、交互作用、花費等是否適當，一個藥物評估10個問題。缺點為無法呈現充分用藥且較耗時。
(2)條列式判斷準則：主要則從Beers
criteria、IPET(Improving Prescribing in the Elderly
Tool)、STOPP(Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions)及START(Screening Tool to
Alert Doctors to the Right Treatment)等用藥評估工具，因較本身為條列式篩選方式，較不易產生評估者之間的判斷差異，也因耗時較少常被廣泛運用。
藥物與疾病之間交互作用
藥物分類 Beers STOPP
抗膽鹼藥物 尿滯留，認知障礙，慢性便秘 尿滯留，失智症，青光眼，慢性便秘
ɑ阻斷劑 尿失禁 尿失禁
非類固醇消炎止痛劑 出血，消化潰瘍 消化潰瘍，出血，高血壓，心衰竭，慢性腎病
Benzodiazepines 憂鬱症，尿失禁，暈厥或跌倒，慢性阻塞性肺病 跌倒
β阻斷劑 慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病
＊準則只是在提醒醫師使用此類藥物的危險性較高，可以選擇更安全而且效果相當的替代藥物。
五、多重用藥病患衛教
＊儘可能集中一位醫師整合開立大部分的藥物。
＊服用中草藥、成藥、保健食品應主動告知醫師，以免產生不必要的交互作用。
＊慢性病用藥不可任意增添藥量或停藥，如果真的有需求應回診告知醫師。
＊服用的藥物如果有任何不舒服反應，應儘早告訴醫師與藥師。
＊建議製作病人用藥清單，在當住院就醫時要讓醫師知悉目前所使用中的藥物。
＊如果擔心無法按時服藥，可以使用藥盒來提醒自己或家人藥物使用正確性。
